-2016

Инновационные технологии в дистанционной ударноволновой литотрипсии. Применение двух независимых генераторов ударных волн.

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета
г. Москва, ул. Вучетича, д. 21, корп. 2


Авторы:
Пушкарь Дмитрий Юрьевич - профессор, заведующий кафедрой урологии Московского медико-стоматологического университета
Кан Яков Дмитриевич - профессор кафедры урологии Московского медико-стоматологического университета
Иванов Владимир Юрьевич - врач-уролог ГКБ № 50 г. Москва
Гальчиков Иван Васильевич - врач-уролог ГКБ № 50 г. Москва




Введение:

В начале 80-х годов прошлого века в ФРГ был впервые представлен метод избавления от мочевых камней - дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) на аппарате Dornier HM3[1], который осуществил революционные изменения в лечении мочекаменной болезни. Вследствие высокой эффективности, неинвазивности, доступности литотриптеров ДУВЛ быстро распространилась по всему миру для лечения камней почек и мочеточников. Однако первые аппараты для дистанционной литотрипсии были неудобны для использования. Для проведения ударой волны использовалась водная среда, поэтому пациент погружался в ванну. Кроме того используемые электрогидравлические генераторы требовали частой замены электродов, из-за их постоянного обгорания, что не позволяло сохранить заданную мощность и фокусировку ударной волны до окончания процедуры.

Дальнейшее развитие техники для проведения литотрипсии происходило в направлении обеспечения удобства использования (для проведения ударных волн стали использоваться подушки, наполненные жидкостью), уменьшения размеров аппаратов, совершенствования систем позиционирования, возможности выполнять процедуры без анестезии. Таким образом современные модели литотриптеров позиционируются как многофункциональные устройства на которых так же можно проводить так же эндоурологические и рентгенинтервенционные манипуляции. Были применены новые генераторы – электромагнитные и пьезоэлектрические, обеспечивающие более узкую фокальную зону с более высоким пиковым давлением, что должно было увеличить эффективность дробления и уменьшить повреждающее воздействие на почечную паренхиму. Однако клинические исследования не выявили превосходства в эффективности по сравнению с аппаратами 1-го поколения[2]. Повреждающее действие на паренхиму почек у новых аппаратов эквивалентно или даже выше, чем у Dornie HM-3[3].

Основным критерием эффектности литотрипсии является полная фрагментация конкремента до размеров фрагментов способных беспрепятственно выйти из мочевых путей самостоятельно и отсутствие осложнений связанных с воздействием ударных волн на почечную паренхиму почки и соседние органы. Эффективность дробления камней зависит от типа литотриптера, профессионализма специалиста, тщательности селекции больных. В серии из 35100 пациентов удовлетворительная дезинтеграция была достигнута у 92%, избавление от конкремента в 70% случаев, повторное лечение было необходимо в 10,5%[4]. Относительно низкая эффективность, большая частота повторного лечения вынуждает многих урологов отказаться от ДУВЛ в пользу эндоурологических манипуляций, особенно при локализациях конкремента в нижних чашечках почек [5], дистальном и средних отделах мочеточника. Поэтому создание принципиально новых моделей литотриптеров, обеспечивающих значительное увеличение эффективности, является приоритетной задачей индустрии. Одним из перспективных направлений в развитии литотриптеров является появление литотриптеров в двумя независимыми ударноволновыми генераторами.

Все способы повышения эффективности литотрипсии основаны на понимании физических механизмов фрагментации конкремента под действием ударных волн. В последние два десятилетия произошел значительный прогресс в в изучении физических процессов, происходящих во время ДУВЛ.

Физические основы ударноволновой литотрипсии и конструкция литотриптеров.

Ударная волна, генерируемая литотриптером представляет собой короткий импульс (<10 мксек.) повышения давления до 30-100 мПа, распространяющийся в жидкой среде с последующим более длительным периодом отрицательного давления (фаза растяжения).

Конкременты мочевых путей по физическим свойствам можно рассматривать как хрупкое тело [6][7], которые легче разрушаются под действием растяжения и сдвиговых воздействий, нарушающих связи кристаллической решётки [8], чем при сжатии.

Под действием ударной волны на камень происходят:

1. Последовательные сжатия и растяжениея конкремента под действием фронтальной волны.

2. Сжатие с боков под действием ударной волны, проходящей в окружающей конкремент жидкости

3. Разрушение дистальной части конкремента из-за отражений и фокусировки ударной волны внутри камня от границы конкремент/окружающая жидкость

4. Возникновение сдвиговых воздействий на боковых поверхностях камня под действием проходящей в жидкости ударной волны , которые распространяются от поверхности камня вглубь, и концентрируются в центре камня, ближе к тыльной его поверхности, создавая там наибольшее растягивающее напряжение. Сапожников О.И. в своих исследованих показал, что сдвиговые воздействия являются наиболее значимыми в механизме фрагментации конкремента и для создания сильных растягивающих напряжений в камне требуется широкий ударноволновой пучок — такой, что бы падающая волна присутствовала не только в области камня но и с боку от него [9].

5. Разрушение конкремента может рассматриваться как процесс образования, роста и слияния трещин вследствие внутренних механических напряжений, возникающих в конкременте под действием динамической нагрузки. При литотрипсии напряжение в конкременте создаются неоднократно повторяющимися ударными волнами. Такое снижение прочности под действием динамической нагрузки, называют динамической усталостью.

6. Возникновение и накопление кавитационных пузырьков по соседству с камнем в фазу растяжения каждой ударной волны, с последующем их коллапсом при которм продуцируется вторичная ударная волна, а так же микроимпульсы, которые вызывают эрозию на поверхности камня. Создаваемые при коллапсе пузырьков разрушения поверхности являются концентратором напряжений для создания зародышей магистральной трещины. В свою очередь, большое количество кавитационных пузырьков вблизи камня может снижать интенсивность ударной волны. Так же велико значение кавитации в механизме повреждения почечной паренхимы под действием ударных волн.

Механизм повреждения почечной паренхимы под действием ударных волн не до конца изучен. При экспериментах на изолированных почках животных [10][11] выяснено, что первичное повреждение происходит в стенках сосудов и почечных канальцев. Первыми повреждаются венулы (1-я степень
повреждения), затем происходит разрыв кортикальных артериол (2-я/3-я степень повреждения). Существует две теории повреждения почечной паренхимы под действием ударных волн: за счет сдавливающих и разрывающих сил на микроструктуры ткани [12] [13], а так же из-за кавитационной
активности в сосудах. Zhong и соавторы [14] в своих экспериментах показали, что разрыв артериальных сосудов происходит за счет асимметричного расширения кавитационных пузырьков в их просвете. Chen и соавторы [15]показали, что коллапс в мезентериальных сосудах вызывает повреждение сосудистой стенки.

Наиболее частой манифестацией повреждения почечной паренхимы является массивная гематурия, которая спонтанно проходит через несколько дней. Клинически проявляемые, интраренальные или периренальные скопления жидкости и гематомы редки с случаются менее чем у 1% пациентов. Однако при рутинном использовании КТ или МРТ после ДУВЛ гематомы диагностируются в 20-25% случаях [16].

В настоящий момент для ДУВЛ используются следующие типы генераторов
ударных волн:


1. Электрогидравлический, где ударноволновой импульс создает высоковольтный разряд в водной среде, который фокусируется эллипсоидным рефлектором. Так как межэлектродный зазор определяет параметры ударноволного импульса, сгорание электродов приводит к неконтролируемому смещению фокуса, что может привести к плохой фрагментации и травматическим повреждениям почки. Необходимость частой замены электродов приводит к удорожанию процедуры. Развитием данного типа генераторов является электрокондуктивный генератор, где разряд происходит в среде с высокой электропроводностью, из-за чего электроды сгорают медленнее.

2. В электромагнитном генераторе ударноволновой импульс формируется плоской или цилиндрической мембраной которую приводи в движение электромагнитная катушка. Образующаяся волна фокусируется либо линзой (при плоской мембране), либо рефлектором.

3. В пьезоэлектрическом генераторе ударноволновой импульс формируется пьезокерамическими пластинами под действием электрического тока, выстилающими внутреннюю поверхность сферы.

Конструктивными характеристиками генераторов являются длительность ударноволнового импульса, величина создаваемого пикового и выраженность отрицательного давления, размер фокальной зоны. Фокальной зона, соотносится с областью в пространстве, где давление создаваемое генератором превышает 50% от максимального. Зачастую фокальная зона имеет форму сигары либо эллипса.

Ревизия знаний о механизме экстракорпоральной литотрипсии позволило выработать рекомендации по модификации протоколов лечения для увеличения эффективности (уменьшение частоты разрядов, постепенное увеличение мощности, обеспечение более плотного прилегания подушки генератора) и привело к появлению новых моделей литотриптеров.

Появление новых литотриптеров (LithoSpace [AST, Jena, Germany], Lithogold [MTS, Konstanz,Germany], XX-ES [Xi Xin Medical Instruments, Suzhou, PRC]) с широкой фокальной зоной и низким давлением основано на теории сдвиговых волн и динамического сжатия. In vivo [17] эффективность фрагментации у XX-ES превосходила HM-3. Поскольку не была указана энергия, которая была
обеспечена при разном вольтаже генератора, различия в конфигурации и акустическом выходе двух устройств, интерпретация результатов нуждается в переосмыслении.

Некоторые литотриптеры, как Shtorz Modulith SLX-F2 могут изменять фокальную зону изменяя длительность импульса используя один электромагнитный источник. Большая фокальная зона (50х9 мм.) используется для литотрипсии почечных камней, меньшая фокальная зона (28 х 6 мм.)
применяется для мочеточниковых камней, однако улучшения клинической эффективности при использовании подобных генераторов отмечено не было [18].

Другим вектором развития технологии стало появление устройств с двумя
генераторам ударных волн (twin heads, dual heads).

Исспользование двух независимых генератров ударных волн.

В настоящее время в Российской Федерации лицензирован только один литотриптер с двумя независимыми генераторами ударных волн — Direx Duet Magna, который укомплектован двумя независимыми электромагнитными генераторами, расположенными под углом 72 градуса относительно друг друга с общим фокусом. Один генератор расположен под, а другой над лечебным
столом. Генераторы могут продуцировать ударные волну как одновременно (синхронный режим) так и последовательно (асинхронный режим). При синхронной работе генератора формируется фокальная зона в виде бабочки, чем достигается её увеличение и преобразование её центрального объема в сферу, которую считают идеальным объемом для дробления.

Идея одновременного использования двух генераторов ударных волн основана на предположении, что при относительно низкой энергии ударных волн от каждого отдельного генератора, при фокусировке их в одной точке, их энергия суммируется. В то же время общее количество импульсов разделяется между двумя областями почки, что должно приводить к уменьшению повреждающего
воздействия на паренхиму. Появление подобных аппаратов было следствием фундаментальных исследований, направленных на управление кавитацией, которая является одним из ведущих механизмов фрагментации конкремента и повреждения почечной паренхимы.

Michael Delius в 1988 г. первым предложил концепцию литотрипсии двойным импульсом [19]. Loske [20] усовершенствовал пьезоэлектрический генератор таким образом, что бы он генерировал повторную последовательную ударную волну через заданный интервал времени от 100 до 600 мсек. In vitro было фрагментировано 44 фантома конкремента, наилучшие результаты получены
при задержке в 250 мсек. In vivo 5 кроликов были подвергнуты действию ударных волн на модифицированном аппарате и для сравнения такое же количество на стандартном аппарате. При исследовании выяснено, что модификация аппарата не привела увеличению повреждающего воздействия на почечную паренхиму.

Zhong [21] установил дополнительный кольцевой пьезоэлектрический генератор на внешней поверхности рефлектора электрогидравлического генератора Dornie HM-3, который продуцировал слабый ударноволновой импульс (менее 10 мПа). С помощью высокоскоростной съемки было зафиксировано значительное увеличение кавитационной активности вблизи поверхности
конкремента и как следствие на увеличение фрагментации на 43% .

Sokolov и Bailey [22] использовали два электогидравлических генератора, с единным фокусом, расположенных на одной оси друг напротив друга. Размер кавитационного облака фиксировался с помощью высокоскоростной съемки. Ударные волны от одного источника производили цилиндрическое облако размерами 2 х 10 см., при этом коллапс пузырьков приводил к появлению
полосы точечных вмятин шириной 1 мм. и протяженностью 8 см. на 25-микронной алюминиевой фольге расположенной вдоль фокальной оси. При одновременной работе двух генераторов размеры кавитационного облака составляли 4 х 5 см., а коллапс пузырьков происходил одновременно и силой вызывающей более глубокие вмятины, локализованные в пределах нескольких квадратных миллиметров у фокуса. Таким образом, кавитационные пузырьки образуются в непосредственной близости от фокуса, что должно повысить эффективность литотрипсии и уменьшить повреждение окружающих тканей. В следующем исследовании [23] в зону фокуса боли помещены гипсовый фантом конкремента и модель эритроцита. Подвергнутая литотрипсии гипсовая модель была разрушена на равное количество фрагментов при вольтаже генераторов 15 кВольт, как и при работе одного генератора при вольтаже 18 кВольт. На растоянии 2 и 4 см. от фокуса лизис эритроцитов был эквивалентен в обоих случаях.

Sheir [24] разместил второй генератор на дуге флюороскопа стандартного литотриптера таким образом, что бы была возможность менять угол между осью двух генераторов и, при этом, их фокус находился в одной точке. Оценивалось действие кавитации на алюминиевую фольгу, качество и эффективность дезинтеграции, и форма фокальной зоны. Установлено, что при одновременной работе двух генераторов кавитационный эффект более ограничен в пространстве, улучшается дезинтеграция с образованием более мелких фрагментов, наиболее выраженный эффект отмечается при угле 90 градусов между генераторами. В последующих исследованиях [25]
были использованы различные по химическому составу конкременты. Наилучший результ был зафиксирован для оксалат моногидрата и цистеиновых каменей, в то время как фрагментация брушитов была такой же, как при литорипсии одним генератором . Изменения угла между генераторами не влияло на эффективность, кроме цистиновых камней, при которых прямой угол был более эффективен. В исследованиях in vivo [26] на 34-х почках свиней, отмечены минимальные макроскопические изменения в 4-х из 28 при литотрипсии двумя генераторами (14 кВольт), даже у перенесших 3000 импульсов от каждого генератора (всего 6000). Микроскопически изменения паренхимы били минимальны. Для сравнения в 5-ти из 6-ти почках при воздействии ударных волн от одного генератора (2000 импульсов, 14 кВольт) были завиксированы значительные субкапсулярные гематомы, распространяющиеся на паренхиму.

Greenstein [27] изучал эффективность ДУВЛ на аппарате Direx Duet. Производилась ударноволновое воздействие на цилиндрический гипсовый фантом размерами 10 мм. в высоту и 10 мм. в диаметре, помещенным в сетчатую корзинку с ячейкой 2,5 мм. в следующих режимах: одним из генераторов (верхним или нижним) ли двумя генераторами в синхронном и асинхронном режиме с различной энергией импульса (вольтаж на электродах электрогидравлического генератора); 16 или 22,8 кВольт, с различной частотой импульсов; 60 или 120 импульсов в мин. Критерием эффективности являлось полное высыпание фрагментов конкремента через ячейки корзины. При исследовании сделаны следующие выводы:

1. При литотрипсии одним рефлектором эффективность на 20-40% ниже при использовании частоты 120 имп/сек. по сравнению с частотой 60 имп/сек. при равной энергии импульса.

2. Литотрипсия в асинхронном режиме с частотой 120 имп/сек. Более эффективна по сравнению с литотрипсией одним генератором с аналогичной частотой импульсов.

3. Эффективность пропорциональна энергии импульса

4. При аналогичной энергии импульса эффективность дробления в синхронном режиме ( 16 кВольт на каждый генератор) выше чем при дроблении одним генератором (22,8 кВольт).

Уменьшение частоты ударноволновых импульсов является одним из способов повышения эффективности литотрипсии. Так уменьшение частоты импульсов до 30 имп/мин. приводит к отчетливому уменьшению размеров фрагментов [28]. Так же показано значительное уменьшение повреждающего воздействия на почечную паренхиму при уменьшении частоты до 30 имп\мин. при экспериментах но почках свиней [29]. Уменьшение размеров фрагментов конкремента являются важным фактором повышения эффективности ДУВЛ так как при размерах резидуальных фрагментов более 4 мм. в 21%-59% требуются повторные сеансы [30]. Pace [31] выполнил ДУВЛ 220 пациентам с рентгенпозитивными камнями почек, которые были рандомизированы на 2 группы. Первой группе выполнялась ДУВЛ с частотой 60 имп/мин., второй с частотой 120 имп/мин. При частоте 60 имп/мин. эффективность была выше (75% против 61%, p = 0.027). Пациентам с крупными конкрементами эффективнее было ДУВЛ с частотой 60 имп/мин. (71% против 32% р=0,002). Повторные сеансы ДУВЛ потребовались 32% пациентам, перенесшим литотрипсию с частотой 120 имп/мин. и 18 % пациенов в группе 60 имп\мин. Однако уменьшение частоты импульсов происходит к увеличению времени
процедуры (40.6 против 24.2 мин., p #0.001).

Исследования Greenstein показывают, что применение аппаратов с двумя генераторами позволяет сократить время процедуры без ухудшения качества фрагментации.

Handa [32] провел исследование при котором почки взрослых свиней были подвержены действию ударных волн. 10-ти свиньям на 2400 импульсов на аппарате Direx Duet с двумя независимыми электрогидравлическими генераторами в синхронном режиме, для сравнения 12-ти свиньям выполнено 2400 импульсов и 8-ми 4800 импульсов на аппарате Dornier HM3. У всех свиней выполнялась катетеризация обоих мочеточников, почечных вен для определения уровня клубочковой фильтрации, скорости почечного кровотока). После эксперимента, удаленные почки подвергались морфологическому и гистологическому анализу. В группе Dual-pulse было отмечено снижение клубочковой фильтрации в среднем на 4,1 ± 1,9 мл/мин. Скорость почечного кровотока снизилась у 8-ми из 10-ти свиней но не достигла уровня статистической достоверности (25 ± 19 мл/с р=0,217). В группе HM-3 2400 импульсов уровень клубочковой фильтрации снизился в среднем на 4,8
мл/мин., снижение скорости почечного кровотока в среднем составило 32 ± 10 мл/ мин. (р<0,01 в обоих случаях). В группе HM-3 4800 импульсов снижение уровня клубочковой фильтрации и скорости почечного кровотока составили 5,4±1,0 мл/мин., и 68±14 мл/мин (р<0,01). В целом изменения функциональных показателей почек были похожи в Dual-pulse и HM-3 группах. Однако коэффициент корреляции в группах HM-3 (>60%) был выше, чем в группе Dual-pulse (<50%). Больший коэффициент корреляции указывает на более предсказуемые изменения функциональных показателей почек после ударноволнового воздействия. При осмотре макропрепаратов 10 почках в группе Dual-pulse только в двух почках отмечались видимые изменения: в одной почке участки субкапсулярных кровоизлияний и в одной четкая субкапсулярная гематома в таргетной зоне. В то же время в 9-ти из 12 -ти почках группы HM-3 2400 и в 5-ти из 8-ми в группе HM-3 4800 отмечались четкие гематомы в таргетной зоне. Степень интрапаренхиматозных геморрагий, вызванных Duet литотриптером, была различной: У одной свиньи не было отмечено никаких повреждений, у двух свиней были едва различимые изменения и составляли менее 0,1% от общего объема функциональной паренхимы (ОФП), в одной почке определялись значительные повреждения (3,16% ОФП). При статистической обработке повреждения составили 0,96±0,30 ОФП. Все почки в группах HM-3 имели четко определяемые повреждения ( группа 2400 импульсов: 1,08±0,38 % ОФП; группа 4800: 2,71±1,02 ОФП). Наибольшие повреждения были отмечены в одной почке Dual-pulse группы. Таким образом в представленном исследовании было показано, что повреждения почек под действием ударных волн при Duet литотрипсии аналогичны изменениям при 2400 импульсах на HM-3 и немного менее выражены, чем при 4800 импульсах на HM-3. Как и в случае с функциональными показателями, выявленные повреждения при Duet литотрипсии были менее однородны и предсказуемы. В то же время сам автор исследования сомневается в корректности подобного сравнения двух моделей литотриптеров. Энергия, доставляемая ударноволновыми импульсами в таргетную зону, у разных литотриптеров будет различной, даже при одинаковом напряжении на генераторах, в следствии различных причин: разные акустические характеристики генераторов, разные системы фокусировки, снижение энергии импульса из-за обгорания электродов, различная среда распространения ударных волн (при литотрипсии в ванной потери энергии ударных волн на границе жидкость-кожа практически не происходит, в то время как воздушные карманы и пузырьки в геле на подушке генератора при «сухой литотрипсии» могут значительно ослаблять энергию ударной волны [33].

В следующем исследовании [34]почки 8-ми свиней были подвергнуты 2400 ударнововолновым имульсам на литотриптере Direx Duet в асинхронном режиме (1200 импульсов на один генератор с частотой 240 имп/мин. при этом отмечалось незначительное изменения уровня клубочковой фильтрации и величины почного кровотока. Осмотр макропрепаратов выявил на 5-ти почках из восьми незначительные субкапсулярные петехии. Степень гемморрагических повреждений паренимы оценивалась на 6-ти почках и составляла 0,22±0,09% объема функциональной паренхимы, при этом в двух почках не было выявлено никаких повреждений. В рамках данного исследования были подвергнуты литотрипсии in vitro артифициальные гипсовые конкременты Ultracal® 30: 26 из них в асинхронном режиме 240 имп/мин на уровне мощности 10, а 20 в синхронном режиме 120 имп\мин на уровне мощности 5. В асинхронном режиме фрагментация конкремента просходила через 679 ± 24 импульсов, в синхронном режиме через 601±35 импульсов. Затраченое время 170 и 150 сек. соответственно. Таким образом, при сопоставимой эффективности, по показателям фрагментации конкремента, в обоих режимах литотриптера в асинхронном режиме повреждения почки минимальны. Это наблюдение так же иллюстрирует относительную безопасность литотрипсии с высокой частотой импульсов с применением 2-генераторов.

Sheir [35] выполнил литотрипсию на аппарате Twinheads (TH) (FMD, Lorton, Virginia, USA) в синхронном режиме 50-ти пациентам (35 мужчин, 15 женщин) критериями включения в исследование являлось: возраст более 18 лет, рентгенпозитивные одиночные конкременты почек и верхней трети мочеточников. Критерии исключения — мочевая инфекция, обструкция мочевых путей ниже конкремента, камни дистального отдела мочеточника. Средний размер камня составлял 12.3 мм (больший диаметр), внутривенная седация выполнялась 30-ти пациентам. 25 пациентов отмечали гематурию средней интенсивности в день операции. В последующем наблюдении не было выявлено явных субкабсулярных гематом, массивных почечных повреждений, обструкции верхних мочевых путей, и значительных изменений лабораторных показателей. Через 14 дней у 17-ти пациентов (34%) камни выявлены не были. Резидуальные фрагменты размерами менее 5 мм. отмечались у 20-ти (40%), 13 пациентов, имевшие резидуальные фрагменты более 5 мм были подвергнуты повторным сеансам. Через 1 месяц все пациенты были избавлены от конкрементов.

Тот же коллектив авторов [36] в 2006 г. опубликовал пока единственное рандомизированное исследование, доказывающее преимущество (уровень доказательности 1b) двухгенераторной литотрипсии по сравнению со стандартной в отношении эффективности и безопасности. ДУВЛ были подвергнуты 240 пациентов с рентген-позитивными одиночными камнями почек и верхних отделов мочеточника размерами до 25 мм. без признаков инфекции мочевых путей, и обструкции ниже камня. Пациенты были рандомизированы на две группы по 120 человек: 1-й группе выполнялась литотрипсия на двухгенераторном литотриптере Twinheads (TH) FMD , второй группе на аппарате Dornier Lithotripter S (DLS). Уровень NAG (N-acetyl-B-glucosaminidase) в моче определялся до лечения и через 4 часа, 2 и 7 дней после лечения. NAG является веществом, продуцирующимся клетками дистальных канальцев и широко используется для оценки функции почек. 100 пациентам из каждой группы выполнялась динамическое магнитно резонансное исследование почек. При камнях размерами более 10 мм отсутствие фрагментации было отмечено в 13% DLS и 1,4 %TH группы (р=0,009), полная фрагментация отмечалась у 78,1% в TH группе и 66,7% в DLS. При камнях
менее 10 мм. полная фрагментация была отмечена в 74,4% TH и 67,7% DLS группы. Медиана количества сеансов в двух группах составила 2 (1-5). После ДУВЛ уровень NAG мочи статистически достоверно повышался в обоих группах и снижался к базовому уровню через 2 дня в группе ТН и через 7 дней в группе DLS. В DLS группе у четырех пациентов развилась субкабсулярная или интрапарениматозная гематома, в группе ТН ни у одного. У 3- пациентов в DLS и у одного в ТН группах отмечена утеря кортикомедулярной границы по данным МРТ. В группе DLS отмечалось статистически достоверное снижение билатеральной перфузии почек, чего не было в группе ТН.

Таким образом, несмотря на обнадеживающие результаты экспериментальных исследований в настоящий момент двугенераторная литотрипсия пока не получила широкого распространения, вследствие чего проведено недостаточное количество клинических и рандомизированных исследований, поэтому вопрос о клинической эффективности и безопасности метода нуждается в дальнейшем изучении.

Аннотация:
Мочекаменная болезнь является самым распространенным урологическим заболеваниям. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время остается стандарным методом лечения камней почек и проксимальных отделов мочеточника. За время существования данного метода аппаратура для проведения дистанционной литотрипсии постоянно совершенствовалась. Одной из последних перспективных разработок являются применение двух независимых генераторов ударных волн. В настоящем обзоре рассмотрены принцип действия, физические принципы литотрипсии при использовании двух независимых генераторов ударных волн, и результаты клинических, а так же лабораторных исследований о клинической эффективности и безопасности метода.

Литература:

1. Chaussy C, Schuller J, Schmiedt E, Brandl H, Jocham D,Liedl B. Extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) for treatment of urolithiasis. Urology 1984;23:59–66.
2. Bierkens AF, Hendrikx AJ, de Kort VJ, de Reyke T, Bruynen CA, Bouve ER, Beek TV, Vos P, Berkel HV. Efficacy of second generation lithotriptors: a multicenter comparative study of 2,206 extracorporeal shock wave lithotripsy treatments with the Siemens Lithostar, Dornier HM4, Wolf Piezolith 2300, Direx Tripter X-1 and Breakstone lithotriptors. J Urol. 1992;148:1052.
3. Graber SF, Danuser H, Hochreiter WW, Studer UE. A prospective randomized trial comparing 2 lithotriptors for stone disintegration and induced renal trauma. J Urol 2003; 169: 54–7 ]
4. H.-G. Tiselius, D. Ackermann, P. Alken, C. Buck et al. EAU Guidelines on Urolithiasis 2007 p. 23
5. Danuser H, Muller R, Descoeundres B, Dobry E, Studer UE. Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calyx calculi: how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system? Eur Urol 2007;52:539–46]
6. L.G. Jodrde and F.H. Cocks, Fracture strength studies of renal calculi, J. Mat. Sci. Lett. 4, 1264-1265 (1985).
7. P. Zhong, C.J. Chuong and G.M. Preminger, Characterization of fracture toughness of renal calculi using a microindentation technique , Journal of Materials Science Letters, 12, 1460-1462 (1993).
8. S.R. Khan, R.L. Hackett, and B. Finlayson, Morphology of urinary stone particles resulting from ESWL treatment, J Urol. 136, 1367-1372(1986).
9. Сапожников О.А. Мощные ультразвуковые пучки: диагностика источников, самовоздействие ударных волн и воздействие на среду при литотрипсии. Автореферат диссертации соискателя ученной степени доктора физико-математически наук.
10. Rassweiler J, Kohrmann KU, Back W, et al. Experimental basis of shockwave-induced renal trauma in the model of the canine kidney. World J Urol 1993;11:43–53.
11. Koehrmann KU, Back W, Bensemann J, et al. The isolated perfused kidney of the pig: new model to evaluate shockwave induced lesions. J Endourol 1994;8:105–10
12. Evan AP, McAteer JA, Connors BA, Blomgren PM, Lingeman JE. Renal injury in SWL is significantly reduced by slowing the rate of shock wave delivery. BJU Int 2007;100:624–7
13. Freund JB, Colonius T, Evan AP. A cumulative shear mechanism for tissue damage initiation in shock-wave lithotripsy. Ultrasound Med Biol 2007;33:1495–503.
14. Zhong P, Zhou Y, Zhu S. Dynamics of bubble oscillation in constrained media and mechanisms of vessel rupture. Ultrasound Med Biol 2002;28:661–71.
15. Chen H, Kreider W, Brayman AA, Bailey R, Matula TJ. Blood vessel deformations on microsecond time scales by ultrasonic cavitation. Phys Rev Lett 2011;106:34301.
16. Dhar NB, Thornton J, Karafa MT, Streem SB. A multivariate analysis of risk factors associated with subcapsular hematoma formation following electromagnetic shock wave lithotripsy. J Urol 2004;172:2271–4
17. Evan AP, McAteer JA, Connors BA, et al. Independent assessment of awide-focus, low-pressure electromagnetic lithotripter: absence of renal bioeffects in the pig. BJU Int 2007;101:382–8.
18. De SioM, AutorinoR, QuartoG, et al. A new transportable shock-wave lithotripsy machine for managing urinary stones: a single centre experiencewitha dual-focus lithotriptor. BJUInt 2007;100:1137–41.
19. M. Delius and W. Brendel, A model of extracorporeal shock wave action: Tandem action of shock waves (Letter to the editor), Ultrasound Med. Biol. 14, 515-518 (1988).
20. Loske AM Fernández F, Zendejas H, Paredes M, Castaño-Tostado E. Dual pulse shock wave lithotripsy: in vitro and in vivo study.J Urol. 2005 Dec;174(6):2388-92.
21. X.F. Xi and P. Zhong, Improvement of stone fragmentation during shock wave lithotripsy using a combined EH/PEAA shock wave generator - In vitro experiments, Ultrasound Med. Biol. 6, 457-467 (2000).
22. Sokolov DL, Bailey MR, Crum LA. Use of a dual-pulse lithotripter to generate a localized and intensified cavitation field.J Acoust Soc Am. 2001 Sep;110(3 Pt 1):1685-95
23. D.L. Sokolov, M.R. Bailey and L.A. Crum, Dual-pulse lithotripter accelerates stone fragmentation and reduces cell lysis in vitro, Ultrasound Med Biol, 29, 1045-1052, (2003).
24. Sheir KZ, El-Sheikh AM, Ghoneim MA. Synchronous twin-pulse technique to improve efficacy of SWL: preliminary results of an experimental study. J Endourol. 2001 Dec;15(10):965-74.
25. Sheir KZ, Zabihi N, Lee D at al. Evaluation of synchronous twin pulse technique for shock wave lithotripsy: determination of optimal parameters for in vitro stone fragmentation.J Urol. 2003 Dec;170(6 Pt 1):2190-4.
26. Sheir KZ, Lee D, Humphrey PA, Morrissey K and al. Evaluation of synchronous twin pulse technique for shock wave lithotripsy: in vivo tissue effects.Urology. 2003 Nov;62(5):964-7.
27. Greenstein A, Sofer M, Matzkin H. Efficacy of the Duet lithotripter using two energy sources for stone fragmentation by shockwaves: an in vitro study.J Endourol. 2004 Dec;18(10):942-5.
28. Pishchalnikov YA, McAteer JA, Williams Jr JC, Pishchalnikova I, vonDerHaar RJ. Why stones break better at slow shock wave rate than at fast rate: in vitro study with a research electrohydraulic lithotripter. J Endourol 2006;20:537–41
29. Gillitzer R, Neisius A,Wollner J, et al. Low-frequency extracorporeal shock wave lithotripsy improves rebal pelvic stone disintegration in a pig model. BJU Int 2009;103:1284–8
30. OsmanMM, Alfano Y, Kamp S, Haecker A, Alken P,Michel MS, Knoll T. 5-year-follow-up of patients with clinically insignificant residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy. Eur Urol 2005;47:860–4.
31. Pace KT, Ghiculete D, Harju M, Honey RJ, University of Toronto Lithotripsy Associates. Shock wave lithotripsy at 60 or 120 shocks per minute: a randomized,double-blind trial. JUrol2005;174:595–9.
32. Handa RK, McAteer JA, Willis LR, PishchalnikovYA, Connors BA, Ying J et al: Dual-head lithotripsy in synchronous mode: acute effect on renal function and morphology in the pig. BJU Int 2007;99: 1134
33. Pishchalnikov YA, Neucks JS, VonDerHaar RJ, Pishchalnikova IV, Williams JC, McAteer JA. Air pockets trapped during routine coupling in dry-head lithotripsy can significantly reduce the delivery of shock wave energy. J Urol 2006 December; 176(6 Pt 1): 2706–2710.
34. Handa RK, McAteer JA, Evan AP, Connors BA, Pishchalnikov YA, Gao S. Assessment of renal injury with a clinical dual head lithotripter delivering 240 shock waves per minute. J Urol 2009;181:884–9.
35. Sheir KZ, El-Diasty TA, Ismail AM. Evaluation of a synchronous twin-pulse technique for shock wave lithotripsy: the first prospective clinical study.BJU Int. 2005 Feb;95(3):389-93.
36. Sheir KZ, Elhalwagy SM, et al. Evaluation of a synchronous twin-pulse technique for shock wave lithotripsy: a prospective randomized study of effectiveness and safety in comparison to standard single-pulse technique.BJU Int. 2008 Jun;101(11):1420-6. Epub 2007 Dec 5.

Приобрести литотриптор Direx Magna Duet с двумя излучателями можно в нашей компании. Информацию можно узнать у наших менеджеров по телефонам (495) 972-24-18, 972-92-14 или отправив заявку по адресу info@rus-exp.com.

Вернуться в каталог