На протяжении всей истории акушерства и гинекологии диагностика состояний плода являлась одной из важнейших задач. На первых этапах применялась в основном аускультация, позволявшая выслушивать сердечную деятельность плода. Далее с развитием медицины и появлением новых технических средств появлялись возможности все более полной диагностики плода. Так, одним из важнейших этапов в развитии диагностики беременности стало появление кардиотокографии – метода, основанного на совместном анализе кривых частоты сердечных сокращений плода (кардиотахограмма), сократительной активности матки (токограмма) и движений плода (актограмма). Прибор, предназначенный для проведения кардиотокографии, получил название фетальный монитор (кардиомонитор плода, кардиотокограф).
Кардиотокография обычно может применяться с 24 недели беременности. Время проведения этого исследования может варьироваться от 10 минут до 1 часа, что связано с наличием определенных периодов сна у плода, которые могут длиться до 40 минут, и во время которых не всегда могут быть измерены все необходимые параметры. Обычно для измерения ЧСС плода используется ультразвуковой датчик, для измерения сократительной активности матки используется тензометрический датчик (токодатчик). Кардиотокография подразделяется на непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю). Наружный метод наиболее широко распространен, является неинвазивным и может быть использован как при беременности, так и во время родов.
Кардиотокограмма отражает сложные процессы жизнедеятельности плода, поэтому ее обработка заключается в анализе различных характеристик, основными из которых являются: базальный ритм (БР), осцилляции, вариабельность базального ритма, акцелерации, децеларации, внутриминутная вариабельность ритма (STV - short-term variation), длинновременная вариабельность (LTV – long-term variation). Рассмотрим данные характеристики подробнее.
Базальный ритм, или же базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), является средней частотой сердечных сокращений плода за определенный промежуток времени, обычно более 5 минут. В зависимости от стадии беременности нормальные значения базального ритма колеблются от 110 до 150 ударов в минуту. Важным является тот факт, что физиологически ЧСС плода подвержена постоянным небольшим изменениям, для характеристики которых используются параметры, приведенные ниже. Заранее отметим, что анализ кардиотокограмм основан именно на анализе этих важнейших параметров.
Осцилляции представляют собой отклонения ЧСС плода от среднего базального уровня. Изменения базального ритма характеризуется частотой и амплитудой мгновенных осцилляций. В норме частота мгновенных осцилляций составляет 6-12 в минуту. Вариабельностью базального ритма называется разница по амплитуде между самым высоким и самым низким пиком в графике зависимости ЧСС плода от времени продолжительностью в 1 минуту, но не учитывая феномены акцелерации и децелерации (см. далее). Обычно в норме амплитуда вариабельности сердечного ритма составляет 5-25 уд./мин. Отдельно выделяют синусоидальный тип вариабельности, при котором кардиотокограмма характеризуется повторением синусоидальной волны с частотой повторения цикла 3-5 в минуту и амплитудой волны 5-15 уд/мин. Данный тип кардиотокограммы чаще всего связан с тяжёлыми нарушениями беременности, в частности, анемией плода, тяжёлой гипоксией, резус-конфликтом.
Помимо мгновенных осцилляций важное диагностическое значение имеют более длительные изменения базального ритма – акцелерации и децелерации:
Акцелерации (accelerations) – это преходящие увеличения (ускорения) базального ритма продолжительностью 15 секунд и более и амплитудой более 10-15 уд./мин.
Децелерации (decelerations) – это преходящие эпизоды урежения или замедления ЧСС плода более, чем на 15 уд./мин, продолжительностью 15 секунд и более.
STV (short-term variation) – это показатель разности между средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутка, равного 1/16 минуты. Это синтетический показатель, расчет которого доступен лишь автоматизированным системам. Его введение продиктовано желанием заменить показатель амплитуды мгновенных осцилляций, точный расчет которого был бы крайне труден ввиду большого количества мгновенных осцилляций, регистрируемых в ходе исследования. В норме STV составляет 5-10 мс.
LTV (long-term variation) рассчитывается как среднее значение разницы между минимальными и максимальными пульсовыми интервалами за каждую минуту, или в случае длительной акцелерации между максимумом и базальным уровнем.
На данном рисунке представлен экран мониторинга плода при двухплодной беременности и мониторинга состояния матери, отображенный на фетальном мониторе Comen Medical STAR5000C.
Автоматизированный анализ кардиотокограмм
Кардиотокограмма представляет собой сложную кривую, которую можно описать множеством различных функций. Наиболее важными критериями являются параметры, описывающие вариабельность сердечного ритма плода, так как с помощью ее анализа можно с высокой вероятностью определить наличия дистресса у плода, т.е. развития гипоксии, метаболического и респираторного ацидоза и других угрожающих нарушений. Ввиду сложности кардиотокограммы ее визуальный анализ затруднен, поэтому в связи с широким внедрением компьютерной техники стали использоваться автоматизированные системы оценки кардиотокограмм. Мы рассмотрим наиболее значимые и распространенные из них.
Система бальной оценки Фишера в модификации Кребса. В конце 1976 году W. Fischer была предложена система бальной оценки, модифицированная в 1978 году Н. Krebs. Данная система бальной оценки кардиотокограммы получила широкое распространение, она включает оценку частоты базального ритма, амплитуды мгновенных осцилляций, частоты осцилляций, количество акцелераций и децелераций за 30 мин., число шевелений плода за 30 мин. В конце исследования система выставляет бальную оценку, по которой с определенной степенью вероятности (75%) можно судить о состоянии плода.
Оценка в 8–10 баллов по данным критериям свидетельствует о нормальной сердечной деятельности,
5–7 баллов — о начальных признаках нарушения жизнедеятельности,
4 балла и менее — о серьёзных изменениях состояния плода.
Данный вид оценки состояния плода применяется в различных кардиотокографах, в том числе в российских фетальных мониторах Сономед (где также применяется анализ по критериям FIGO, предложенный международной ассоциацией акушеров и гинекологов, но считающийся многими специалистами неудобным), а также в мониторах STAR5000C производства Comen Medical.
Критерии Dawes-Redman. В 1977 году английские профессоры Dawes and Redman предложили метод оценки кардиотокограммы, основанный на анализе параметра STV (показатель разности между средними пульсовыми интервалами). Стоит отметить, что анализ именно этого параметра является достаточно логичным, т.к. при компьютерной обработке напрямую измеряются именно временные интервалы между соседними сердечными сокращениями, и все остальные параметры вычисляются на их основе. Проведя анализ 8000 кардиотокограмм и сопоставив их с состоянием новорожденных детей после родов, ими были сформированы критерии, получаемые на основе анализа параметра STV, которые позволяли прогнозировать дальнейший ход беременности. Ниже перечислены наиболее важные из этих критериев:
- Наличие эпизодов высокой вариабельности (признак нормы)
-
Средняя общая LTV (long-term variation) в течение всех эпизодов высокой вариабельности > 32 мс
-
STV (short-term variation) > 3 мс
-
Отсутствие децелераций большой площади
-
Наличие хотя бы одного движения плода или трех акцелераций
-
Соответствие базального уровня диапазону 116-160 уд./мин
Различные авторы считают точность оценки состояния плода по критериям Dawes-Redman от 67% до 83%. Оценка по данным критериям положена в основу программы анализа состояния плода в фетальных мониторах британской компании Oxford Medical (Оксфорд Медикал) - Sonicaid TEAM
Метод математического анализа кардиотокограмм Демидова. Данный метод предложен профессором В.Н. Демидовым в 1983 году. Оценка состояния плода во время беременности по данному методу проводится путем анализа интегрального диагностического показателя – показателя состояния плода (ПСП). Это четырехбальный показатель.
0-1,0 − свидетельствует о наличии здорового плода; 1,1-2,0 − о начальных нарушениях состояния плода;
2,1-3,0 − о выраженных нарушениях состояния плода;
3,1-4,0 − о резко выраженных нарушениях состояния.
По данным авторов средняя точность данной методики составляет 88,5%. Данный метод анализа применяется в фетальных мониторах Уникос, разработанных в России при участии Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН.
Заключение
Таким образом, как мы видим, существует множество автоматизированных систем, позволяющих оценивать состояние плода. Большое количество этих систем продиктовано тем, что ни одна из них не является идеальной. Все в какой-то мере обладают погрешностью в анализе и прогнозировании состояния плода. В то же время существует и ряд фетальных мониторов, не обладающих функциями анализа. Такие приборы тоже имеют право на существование, так как квалифицированный врач способен диагностировать состояние плода по данным кардиотокографии самостоятельно. В случае же наличия автоматизированной системы анализа присутствие врача не обязательно, и диагностику может выполнить специалист-техник, что актуально для Запада с его системой разделения на специалиста, осуществляющего сбор данных пациента, и врача, проводящего диагностику.